Sphincter af Oddi dysfunktion. Klinisk sag

Resumé. Artiklen præsenterer definitionen og hyppigheden af ​​detektion af dysfunktioner i sfinkteren af ​​Oddi hos patienter med forskellige patologier i galdesystemet. Funktionerne i dysfunktion af sfinkteren fra Oddi betragtes under hensyntagen til dens anatomiske struktur. Baseret på materialerne i de romerske kriterier IV (2016) præsenteres moderne tilgange til diagnose og behandling af Oddi-sfinkterdysfunktion. Opmærksomheden henledes på de diagnostiske kriterier for dysfunktion af sfinkteren i Oddi i henhold til galdeapparaterne og bugspytkirtlen. Skemaer til undersøgelse og behandling af patienter med sfinkter af Oddi-dysfunktion er givet afhængigt af sværhedsgraden af ​​sygdommen og objektive data fra laboratorie- og instrumentelle undersøgelser. Det kliniske tilfælde af en patient med sfinkter af Oddi-dysfunktion undersøges. Afhængigt af det kliniske forløb for dysfunktionen er taktik for patienthåndtering ved anvendelse af et selektivt antispasmodisk lægemiddel og et choleretisk medikament blevet foreslået.

Nøgleord: galdesystem, funktionelle sygdomme, Oddi sfinkter, romerske kriterier, Oddi sfinkter dysfunktion, sfinkerotomi, selektiv antispasmodik.

Sphincter af Oddi dysfunktion. Sagshistorie

Tatyana E. Polunina. Dr. af Sci. (Med.), Professor i formand for præpaedeutik for interne sygdomme og gastroenterologi, Forbundsstatens budgetundervisningsinstitution for videregående uddannelse "Evdokimov Moskva State University of Medicine and Dentistry" fra Ministeriet for Sundhedspleje i Den Russiske Føderation.

Resumé Artiklen præsenterer definitionen og forekomsten af ​​sfinkter af Oddi-dysfunktion hos patienter med forskellige lidelser i galdesystemet. Den beskriver karakteristika ved sfinkter for Oddi-dysfunktion under behørig hensyntagen til dens anatomiske struktur. Baseret på Rom IV-kriterier (2016) giver forfatterne moderne tilgange til diagnose og behandling af sfinkter af Oddi-dysfunktion. Særlig opmærksomhed rettes mod de diagnostiske kriterier for sfinkter af Oddi-dysfunktion afhængigt af dens type. Der er to basistyper af sfinkter af Oddi-dysfunktion: galdedysfunktion og pancreatitis. Papiret præsenterer algoritmerne til undersøgelse og behandling af patienter med sfinkter af Oddi-dysfunktion afhængigt af sværhedsgraden af ​​sygdommen og objektive fund i laboratorie- og instrumenttest. Artiklen præsenterer en klinisk historie med en patient med sfinkter af Oddi-dysfunktion. Afhængigt af egenskaberne ved et klinisk dysfunktionsforløb blev det foreslået, at patienten blev behandlet med et selektivt antispasmodisk lægemiddel og et koleretisk medikament.

Nøgleord: galdesystem, funktionelle sygdomme, Odhins sfinker, romerske kriterier, Sfincter for Oddi dysfunktion, sfinkerotomi, selektiv antispasmodik.

Sygdomme i galdesystemet (galdeblære dysfunktion, sfinkter af Oddi (CO) dysfunktion, kronisk acalculous cholecystitis, kronisk beregnet cholecystitis, galdesten) (gallesteni), postkolecystektomi syndrom) er almindelige sygdomme i fordøjelsessystemet. På baggrund af hyppige tilfælde af behandling af patienter med galdesystemets patologi er der en stigning i andelen af ​​funktionel patologi i galdeblæren (GI) og (SB) op til 15% af alle sygdomme i galdesystemet [1]. Oddi-sfinkterdysfunktion (DLS) er defineret som godartet, ikke-beregnet obstruktiv lidelse [2, 3]. Forekomsten af ​​DLS er 1,5% i den generelle befolkning og kan nå 72% hos patienter med idiopatisk tilbagevendende pancreatitis. DLS findes hos voksne og børn i alle aldre, men oftest hos kvinder i alderen 20-50 år [4]. Imidlertid er dets sande udbredelse vanskeligt at bestemme på grund af manglen på nøjagtige biomarkører og standarddiagnostiske kriterier såvel som mange sekundære årsager til DLS, såsom fibrose i sfinkterkanalen (papillær stenose og skleroserende papillitis) eller obstruktiv karcinom. Den tidlige diagnose og behandling af DLS er af stor klinisk betydning på grund af muligheden for omdannelse af funktionelle forstyrrelser til en organisk patologi i galdesystemet - til kronisk cholecystitis og cholelithiasis.

Anatomi af CO

CO er muskelstrukturen, der omgiver fusionen af ​​den distale fælles galdekanal og bugspytkirtelkanal (bugspytkirtlen) i Vater's ampulle (fig. 1). Strukturen af ​​sfinkteren med slimhinden, der stikker ud i tolvfingertarmen, kaldes vandets papilla. Funktioner af CO: regulering af strømmen af ​​galden i tolvfingertarmen; forebyggelse af duodenal reflux; regulering af fyldning af mave-tarmkanalen ved fjernelse af galden i mave-tarmkanalen med lukning af CO. Muskel CO-fibre omgiver det intraduodenale segment af den fælles galdegang og vandampullen. Det ringformede arrangement af muskelfibre, kendt som sfinkteren i den fælles galdegang (eller Boyden-sfinkteren), regulerer strømmen af ​​galden i tolvfingertarmen 12 på en sådan måde, at det tillader udfyldning af tarmen under faste og forhindrer tilbagesvaling af indholdet i tolvfingertarmen 12 ind i galdekanalen. En separat struktur, kaldet sphincter i bugspytkirtlen, dækker den distale pancreaskanal. Muskelfibre i sphincteren i bugspytkirtlen er sammenflettet med muskelfibrene i sfinkteren i den fælles galdegang i form af en figur otte [4].

DLS er kendetegnet ved delvis nedsat patency af kanalerne på sfinkterniveauet og kan have både organisk (stenose) og funktionel karakter (nedsat motorisk aktivitet, tone i sfinkteren i galdekanalen og / eller bugspytkirtlen) (fig. 2). Klinisk manifesteres DLS ved en krænkelse af udstrømningen af ​​galden og bugspytkirtelsaft ind i tolvfingertarmen.

CO-stenose er en abnormitet med en delvis eller fuldstændig indsnævring af sfinkteren på grund af kronisk betændelse og fibrose. De vigtigste betingelser for udvikling af stenose er: koledocholithiasis, pancreatitis, traumatiske eller kirurgiske indgreb i bughulen, ikke-specifikke inflammatoriske tarmsygdomme og sjældent juxtapapillær tolvfingertarmen. CO-dysfunktion kan føre til galdekolik. Op til en tredjedel af patienter med uforklarlig galdekolik, især efter kolecystektomi, med uændrede ekstrahepatiske galdekanaler og bugspytkirtelkanaler, har manometrisk påvist DLS. Denne type dysfunktion er forårsaget af reaktionen af ​​cholecystokinin (CCK), hvilket fører til en stigning i basaltrykket eller en stigning i sammentrækningens amplitude og hyppighed. Grundlaget for hypertonicitet af CO er oftest baseret på psykogene virkninger (stress, følelsesmæssig overdreven belastning), realiseret gennem en stigning i tonen i vagusnerven.

Figur 1. Anatomi af Odhys sfinkter

Figur 2. Nedskrivning af motorisk aktivitet af CO: A - hypotonus (afslapning), B - hypertonicitet (krampe). Tilpasset fra [5]

Kliniske manifestationer af DSO:

  • episoder med svær vedvarende smerte lokaliseret i epigastrium og højre øvre kvadrant af maven;
  • smerteepisoder, der varer mere end 20 minutter, skiftevis med et smertefrit interval;
  • gentagne angreb i 3 måneder. og mere;
  • modstand mod smerter, der krænker arbejdsaktivitet;
  • smerter kan begynde efter at have spist, vises om natten, ledsaget af kvalme og / eller opkast;
  • mangel på data om strukturelle ændringer i organer.

Smertesyndrom ledsages ofte af manifestationer af galdesyspepsi (bitterhed i munden, bøjning, følelse af fuld sættethed, tyngde og smerter i epigastrium, kvalme og episodisk opkast, hvilket bringer lettelse), samt tarmdysfunktion i form af ustabil afføring. Der er ofte asthenovegetativt syndrom (irritabilitet, øget træthed, hovedpine, øget svedtendens).

I Rom-kriterier IV 2016 (i det følgende benævnt Consensus IV) foreslås det at opdele DLS i dysfunktion af henholdsvis galde- og bugspytkirtelsfinkterier (DBSO og DPSO) [6].

Galledysfunktion

DBSO overvejes normalt hos patienter med galdesmerter, inklusive smerter efter kolecystektomi, når sten og anden patologi udelukkes.

Den klassiske idé om patogenesen af ​​DBSO er, at patologiske ændringer i sfinkteren fører til et fald i udstrømningen af ​​galden og en efterfølgende stigning i trykket i den galdende region i CO, hvilket forårsager galdesmerter i det epigastriske område og den rigtige hypokondrium med stråling til højre scapula. Teoretiske og eksperimentelle data indikerer imidlertid en mere kompleks patofysiologi, som er til videre undersøgelse [6].

De vigtigste diagnostiske kriterier for DBSO:

  1. Galdesmerter.
  2. Forhøjede niveauer af leverenzymer eller udvidet galdekanal.
  3. Mangel på beregninger af galdegangen eller anden strukturel patologi.
  1. Normale amylase / lipase tæller.
  2. Forhøjet galdesfærisk tryk med
  3. manometri.
  4. Resultater af hepatobiliær scintigrafi (normal funktion af udstødning af prostata).
  5. En historie med cholecystektomi.

Dysfunktion i bugspytkirtlen

DPSO kan forårsage smerter i bugspytkirtlen og bugspytkirtlen. Smerter i bugspytkirtlen manifesterer sig normalt i venstre hypokondrium med bestråling i ryggen. Sphincter-beregninger forårsager pancreatitis i kliniske situationer, såsom papilletumorer, kanalsten og slimhindecystiske neoplasmer. Derudover øger opiater også sfinktertrykket og forårsager anfald af pancreatitis. Endelig, hos patienter med uforklarlige anfald af pancreatitis, forhøjes pancreas-sfinktertrykket ofte [6]. Bevis for, at øget sfinktertryk forårsager pancreatitis, kan være unormal aktivitet i sfinkteren og opløsningen af ​​smerterangreb efter sfinkerotomi. I nogle tilfælde var der imidlertid ingen positiv dynamik af kliniske tegn under bugspytkirtlen og galdesfærien [6]. Disse resultater antyder, at gennemførligheden af ​​sfinkerotomi kræver en vurdering af resultaterne af monitorering af kliniske manifestationer i dynamik. Det er fortsat muligt, at påvisning af sfinkter abnormaliteter hos disse patienter er en bivirkning, resultatet af tidligere uspecificerede virkninger. Det faktum, at mange patienter i sidste ende udvikler tegn på kronisk pancreatitis, indikerer, at den underliggende patogenese af sygdommen ikke har ændret sig..

DPSO kan være mistænkt hos patienter med dokumenteret akut tilbagevendende pancreatitis efter en omfattende vurdering af de reelle årsager og søgningen efter udviklingsafvik med forhøjet pancreastryk bekræftet med manometri.

De vigtigste diagnostiske kriterier for DPSO:

  1. Dokumenterede tilbagevendende episoder af pancreatitis (typisk smerte ledsaget af øgede niveauer af amylase eller lipase> 3 gange normalt og / eller visuelt bevis på akut pancreatitis).
  2. Anden etiologi for pancreatitis udelukkede.
  3. Fraværet af ændringer i bugspytkirtlen, mikrolithiasis under endoskopisk ultralydundersøgelse (EUS).
  4. Forøget tryk i bugspytkirtlen sfinkter med manometri
  1. Normale indikatorer for hepatiske enzymer: alanin aminotransferase (ALT), aspartat aminotransferase (AST), gamma-glutamyl transpeptidase (GGTP), alkalisk phosphatase (ALP), med undtagelse af tilfælde af indtagelse af medikamenter, der påvirker leverfunktionen (ved behandling af samtidig patologi).
  2. Forøgede niveauer af pancreas-enzymer (amylase / lipase).
  3. Resultater af hepatobiliær scintigrafi (normal funktion af udstødning af prostata).
  4. En historie med cholecystektomi

I betragtning af forskellene i det kliniske billede klassificeres patienter med DLS i tre kategorier:

  • Med isoleret DBSO udvikles galdesmerter. Smerten er lokaliseret i epigastrium eller højre hypokondrium med bestråling i ryggen eller højre skulderblad.
  • Med dominerende DPSO forekommer smerter i bugspytkirtlen. Smerten er lokaliseret i venstre hypokondrium med bestråling i ryggen, falder, når han læner sig fremad.
  • I patologien for den almindelige sfinkter, kombinerede gallesmerter i bugspytkirtlen. Tinea smerter.
  • Laboratorie- og instrumentale tegn på DSO:
  • en ændring i niveauet af lever- og / eller bugspytkirtlenzymer (2-fold overskud af det normale niveau af AST og / eller alkalisk phosphatase mindst 2-fold studier);
  • at bremse fjernelsen af ​​kontrastmedium fra den fælles galdekanal med ERCP (> 45 min);
  • udvidelse af den fælles galdekanal (> 12 mm) eller hovedkirtlen

Figur 3 foreslår en algoritme til undersøgelse af patienter med galdesmerter efter postkolecystektomi.

Figur 3. Algoritme til undersøgelse af patienter med postkolecystektomi galdesmerter. Tilpasset fra [6]

Den indledende diagnostiske tilgang bør omfatte en grundig medicinsk historie og fysisk undersøgelse efterfulgt af standard biokemiske analyser af leveren og bugspytkirtlenzymer, endoskopisk endoskopi og endoskopisk ultralydundersøgelse.

Patienter med påvist galdeobstruktion bør få en galdesfæriskototomi. Hvis bevisniveauet er utilstrækkeligt, udføres yderligere undersøgelser med manometri og scintigrafi.

I øjeblikket er den mest pålidelige metode til undersøgelse af CO-funktionen endoskopisk CO-manometri. I dette tilfælde er separat kanulation af galdesfinkteren og bugspytkirtlen sfinkter med manometri mulig, hvilket gør det muligt hovedsageligt at identificere lidelser i galden eller bugspytkirtlen samt at etablere etiologien for tilbagevendende pancreatitis hos patienter efter kolecystektomi og papillotomi. Tegn på DLS er: en stigning i basaltrykket i sphincterens lumen (over 30-40 mm Hg), en stigning i amplitude og frekvens af fasesammentrækninger (tachyoddia); stigning i hyppigheden af ​​retrograd sammentrækninger. Det skal huskes, at langtidsfunktionelle forstyrrelser i galdesystemet efterfølgende kan føre til hypokinesi i bugspytkirtlen med stagnation af galden, en krænkelse af dens kolloidale stabilitet og stendannelse, dvs. dannelsen af ​​cholelithiasis. Derudover kan stagnation af galden i GP'en på baggrund af DLS bidrage til fastgørelsen af ​​infektion, dvs. føre til forekomsten af ​​cholecystitis. Det næste vigtige punkt er en tilbøjelighed til cholestasis-syndrom. Så en længe-eksisterende spasme af CO kan føre til manifestationer af kolestase, sekundær leverskade (kolestatisk hepatitis, sekundær galdecirrose).

Fremgangsmåden til behandling af patienter med DLS bør være baseret på en analyse af den medicinske historie og objektive data fra laboratorie- og instrumentelle undersøgelser (fig. 4) [7].

Lægemiddelbehandling af sygdomme i galdesystemet ordineres normalt i den akutte fase af processen forbundet med tiltrædelsen af ​​infektion. Af antibiotika anbefales det at ordinere medikamenter med et bredt spektrum af virkning, der kommer ind i galden i en tilstrækkelig høj koncentration. Med mangel på galden eller ændringer i dets sekretion mindskes sekretionen af ​​enzymer af galden og bugspytkirtlenzymer, hvilket fører til en forstyrrelse af fordøjelsesprocessen i tolvfingertarmen. Til korrektion af DLS anvendes lægemidler, der normaliserer bevægeligheden af ​​CO og GP. Til dette formål kan choleretika anvendes, som inkluderer præparater, der indeholder galdesyre eller galdesyrer; syntetiske stoffer, nogle urtemedicin samt kolekinetik. Valget af medikament er meget vigtigt, hvis ikke hovedspørgsmålet. Det afhænger især af den krævede hastighed for at opnå effekten. Hvis virkningen skulle være hurtig, er det bedre at bruge kolekinetik (dosis af lægemidlet er også vigtigt), og hvis langvarig kursbehandling er nødvendig, bør der foretrækkes galdeholdige lægemidler. I tilfælde, hvor en antiinflammatorisk virkning er påkrævet på samme tid, bør valget træffes til fordel for syntetiske lægemidler, men behandlingen af ​​deres kur bør ikke være lang.

Figur 4. Algoritme til behandling af DLS

Figur 5. Handlingsmekanismen for den selektive antispasmodiske Gimekromon

I behandlingen af ​​DSO kan medikamenter med en prokinetisk virkning, selektive calciumkanalblokkere og myotropiske antispasmodika anvendes. Når man vælger et krampeløsende middel, bør fordelen gives til medikamenter med en selektiv effekt på galdekanalen. Et vigtigt sted i behandlingen af ​​DLS er besat af lægemidler, der bidrager til opløsning af galdeslam og kolesterol gallesten. Sådanne lægemidler inkluderer ursodeoxycholsyre, som har en effekt på mindst 3 forbindelser i dannelsen af ​​dysfunktioner af CO og GP: det reducerer syntesen af ​​kolesterol i hepatocytter, øger udskillelsen af ​​kolesterol med galden og gendanner den kontraktile funktion af GP [8].

Et lovende værktøj, der anvendes til behandling af DSO, er Gimekromon (Odeston), en selektiv kolepasmolytisk med en kombineret virkning, som gendanner de fleste af de forstyrrede patogenetiske mekanismer (fig. 5). Det har en selektiv antispasmodisk virkning på CO og sphincteren i mave-tarmkanalen og har også en koleretisk virkning. Ved kombination af antispasmodiske og koleretiske egenskaber giver Gimekromon en harmonisk tømning af intra- og ekstrahepatisk galdekanal, rettidig og uhindret strøm af gald ind i tolvfingertarmen. Gimecromon, der letter strømmen af ​​galden i fordøjelseskanalen, forbedrer den enterohepatiske recirkulation af galdesyrer, der er involveret i den første fase af galdedannelse. Fordelen ved Gimecromon i forhold til andre antispasmodika er, at det praktisk taget ikke har nogen effekt på det glatte muskulatur i hjerte-kar-systemet og tarmen [9–11].

Gimekromon slapper af CO, hvorfor det i modsætning til mange koleretiske medikamenter ikke øger trykket i galdekanalerne, og som et resultat, hvilket er meget vigtigt, provoserer ikke galdekolik. Ved at øge strømmen af ​​galden i tarmlumumen forbedrer Odeston fordøjelsen (eliminering af mild til moderat kronisk galdemangelinsufficiens) og aktiverer tarmens motilitet, hvilket fører til afføring normalisering.

Gimecromon er effektiv hos patienter med galdesygdysfunktion, har en koleretisk virkning, eliminerer galdeninsufficiens, DLS, inklusive efter kolecystektomi.

I henhold til anbefalingerne fra Consensus IV skal endoskopisk sfinkerotomi uden manometri udføres hos patienter med påvist obstruktion af CO. EPISOD-undersøgelsen viste, at der ikke er tilstrækkelige grunde til at udføre manometri eller sfinkerotomi hos patienter med normale resultater af laboratorieinstrumentale undersøgelser [6, 12]. Der kræves tilstrækkelig signifikante prediktorer for sfinkerotomi hos patienter med en påstået funktionsforstyrrelse af CO-galdetype. Freeman et al. [13] viste, at med normale resultater af manometri er udførelse af endoskopisk sfinkerotomi ineffektiv.

På nuværende tidspunkt bør behandlere og patienter behandle invasive behandlinger med stor omhu, idet de anerkender kortsigtede og langsigtede risici og meget stærke beviser til deres fordel.

Klinisk sag

Patient E., 50 år gammel. Klager: en følelse af tyngde i højre hypokondrium, spastisk smerte i højre hypokondrium og epigastrium, bitterhed i munden, kvalme, tendens til forstoppelse.

I 2017 blev der udført kolecystektomi for cholelithiasis. Den nuværende forringelse af trivsel inden for 6 måneder Hyppige episoder med kvalme og opkast af galden. Patienten har taget hormonelle antikonceptionsmidler i 15 år..

Inspektionsdata: korrekt fysik, tegn på øget ernæring, hud - lyserød, ren, højde - 153 cm, vægt - 79 kg. BMI - 33,75.

På luftvejens side blodcirkulation - uden afvigelser fra normen, blodtryk - 130/80 mm RT. Art., Hjertefrekvens - 68 på 1 min..

Tungen er dækket med gul plak, maven er blød, let smertefuld ved palpering i det epigastriske område og højre hypokondrium, Kera symptom og Vasilenko symptom er positive.

Lever - 12-10-9 cm ifølge Kurlov, perkussionsmilt - 8 × 6 cm.

Stolen er uregelmæssig med en tendens til forstoppelse. BC type 5.

Undersøgelsesplan for at udelukke organisk patologi:

  • Klinisk blodprøve.
  • ESR, C-reaktivt protein.
  • Generel urinanalyse.
  • Generel analyse af afføring.
  • Ultralyd af bughulen.
  • Endoskopi og duodenografi.

I den kliniske analyse af blod: hæmoglobin - 148,8 g / l, røde blodlegemer - 4,86 ​​× 1012 / l, hæmatokrit - 43,9%, CP - 0,91, hvide blodlegemer - 6,58 × 109 / l, neutrofiler - 47 % blodplader - 172 × 109 / l, eosinofiler - 4,48%, lymfocytter - 36%, monocytter - 10,6%, ESR - 7 mm / h.

I den biokemiske analyse af blod: totalt protein - 8,4 g / dl, albumin - 4,5 g / dl, glukose - 97 mg / dl, kreatinin - 1,0 mg / dl, samlet kolesterol - 7,5 Mmol / l; ALT - 20 enheder / liter (42 enheder / liter), AST - 23 enheder / liter (op til 38 enheder / liter); GGTP - 67 u / l (5-50 u / l); alkalisk phosphatase - 172 u / l (32–92 u / l), pancreas-amylase og lipase-niveauer er inden for normale grænser, C-reaktivt protein er normalt.

Urinalyse: normal diastase.

Fækal analyse: moderat steato-, creatorrhea.

Ultralyd af bughulen: fedtlever og pancreas lipomatose. Galdeblæren fjernes. Strekt almindelig galdekanal.

Endoskopisk endoskopi med undersøgelse af sektionen efter bulbaren: galden i lumen i maven og tolvfingertarmen (fig. 6a). Skinnet i postbulbarsektionerne er bredt, foldene er cirkulære, slimhinden uden fænomenerne atrofi og infiltration. Sfinktoren til Oddi er flad, bakkeformet, op til 0,4 cm i størrelse (fig. 6b), beliggende på den nedre kant af et stort divertikulum med en diameter på op til 2,0-2,5 cm (fig. 6c).

Diagnose: cholelithiasis. Postkolecystektomisyndrom. Kolecystektomi i 2017

Krampe fra sfhincteren fra Oddi. Duodenogastrisk tilbagesvaling. Catarrhal bulbitis. Peripapillær divertikulum i tolvfingertarmen 12. Fed lever.

Kost. Tabel nr. 5. Aflæsning af diæt - 1200 kcal / d, fysisk aktivitet.

Gimekromon (Odeston) 400 mg 3 r / dag 30 minutter før måltider 1 måned; UDCA 1000 mg / dag efter måltider 1 måned.

Overvågning af leverprofilen i 2. og 4. uge. terapi og derefter 1 gang på 3 måneder.

Endoskopi med undersøgelse af post-bulbar afdeling efter 1 måned.

Som et resultat 1 måned. behandling: stoppet smerte, dyspeptiske symptomer og forstoppelse. Der blev bemærket stabil stabil dynamik i lever, lipidspektrum og indikatorer for coprology..

I henhold til resultaterne af endoskopi: der observeres ingen galden i maven og 12 tolvfingertarmsår, lyserød fra maven og tolvfingertarmen, lyserød, peripapillær divertikulum i tolvfingertarmen 12.

Således anvendes med DSS antispasmodiske medikamenter, der adskiller sig i virkningsmekanismen. De største problemer med denne fremgangsmåde til behandling inkluderer muligheden for at påvirke antispasmodika på glatte muskelceller i ikke kun galdekanalen, men også på andre systemer og organer, som i nogle tilfælde forårsager udvikling af bivirkninger og markant begrænser brugen af ​​sådanne lægemidler i visse kategorier af patienter. Søgningen efter medikamenter med den mest fysiologiske mekanisme til korrigering af eksisterende lidelser og med et minimum antal uønskede virkninger er ved at blive et presserende problem i behandlingen af ​​DLS.

Figur 6. Endoskopi med undersøgelse af post-bulbarafdelingen

Funktionelle forstyrrelser i sphincteren af ​​Oddi i praksis af en terapeut

Moderne tilgange til diagnose og behandling af funktionelle forstyrrelser i sphincteren af ​​Oddi (FRSO) overvejes. Skemaet med terapi og profylakse af FRS i henhold til materialerne i de romerske kriterier IV, 2016.

Moderne tilgange til diagnostik og behandling af Oddis sfinkterfunktionsforstyrrelser (OSFD) blev overvejet. Ordningen og forebyggelse af OSFD i henhold til materialer fra romerske kriterier IV, 2016 blev præsenteret.

I klinisk praksis, når lægges over for smerter i abdominalt syndrom lokaliseret i det epigastriske område, højre eller venstre hypokondri, skal lægen stille en differentieret diagnose og i mangel af strukturelle ændringer verificere patientens tilstedeværelse af funktionel galdesygdom (FBI).

I dag vides det, at denne patologi forekommer i mere end 15% af den voksne befolkning, hvilket gradvist øges med alderen [1-3]. Samtidig udgør andelen af ​​funktionelle forstyrrelser i sfinkteren til Oddi (FRSO) mere end 70% af alle FBI's tilfælde. Dette skyldes et stort antal disponible faktorer, herunder den hyppige anvendelse af kolecystektomi. Det er vigtigt at overveje, at 2/3 af alle tilfælde af FBI udvikler sig på baggrund af eksisterende læsioner i mave-tarmkanalen (GIT), herunder andre funktionelle mave-tarm-lidelser [4].

I de seneste romerske kriterier IV i 2016 betragtes sådanne FBI-typer som funktionel galdesmerter, funktionel forstyrrelse i galdeblæren (FGP) og FDF for galle- og bugspytkirtltyper (FDRS og FRPS) (fig. 1).

Problemet med FRS er i dag ekstremt presserende. Dette skyldes det faktum, at dens diagnose, der er baseret på vurdering af kliniske og laboratorieinstrumentale tegn, kræver anvendelse af invasive teknikker (CO-manometri, endoskopisk retrograd cholangiopancreatography (ERCP)), hvilket er en vanskelig opgave. Spørgsmål om behandling af FRS har heller ikke en endelig løsning, primært i relation til bestemmelse af indikationer for endoskopiske og kirurgiske metoder. Så for nylig udførte kontrollerede studier har vist, at sfinkerotomi hos patienter med postkolecystektomiesmerter i nogle tilfælde ikke overstiger effektiviteten af ​​placebo-behandling [4].

Generelt er der ifølge eksperter i dag et presserende behov for fremtidige undersøgelser for at give læger, der er involveret i denne kategori af patienter, de mest effektive diagnostiske og terapeutiske metoder..

Så når en FRSO opdages, er det vigtigt for klinikeren at vide svarene på følgende spørgsmål:

  1. Hvad er de vigtigste etiopatogenetiske mekanismer for udvikling af FRSO?
  2. Hvad er de aktuelle kliniske kriterier for diagnosticering af FRSO?
  3. Hvilke laboratorie- og instrumentalmetoder er nødvendige for diagnosen FRSO?
  4. Sådan formuleres en diagnose korrekt hos en patient med FRS?
  5. Hvad er de moderne tilgange til behandling af FRS?
  6. Hvad er indikationerne for endoskopisk (sfinkteropapillotomi) og kirurgisk behandling af FRSO?

De vigtigste etiopatogenetiske mekanismer for udvikling af FRSO

Et helt kompleks af etiologiske faktorer er involveret i forekomsten af ​​FRSO, hvilket fører til forstyrrelser i den autonome og humorale regulering af muskeltonus i glatte CO-muskler samt galdens reologiske egenskaber, der er nært forbundet med dette. De mest betydningsfulde inkluderer:

  • arvelig disponering (enzymatiske defekter ved syntese af galdesopløsningsmidler, Gilbert's syndrom);
  • medfødt patologi (anomalier i galdekanalens struktur);
  • forfatningsmæssig disponering (asthenisk fysik eller fedme);
  • fremskreden alder (nedsat følsomhed af CO over for neurohormonal stimuli);
  • kroniske sygdomme i mave-tarmkanalen (gastritis, duodenitis, colitis, ileitis, mavesår, cøliaki), hvor produktionen af ​​tarmhormoner (gastrin, secretin, cholecystokinin osv.), der påvirker CO's motoriske færdigheder, forstyrres;
  • kroniske leversygdomme (nedsat CO-funktion på grund af nedsat produktion af galdesyrer, ændringer i galdens rheologiske egenskaber og cholestase);
  • kroniske inflammatoriske processer i mavehulen og bækkenorganerne: adnexitis, ovariecyst, pyelonephritis osv. Årsagen til FRS skyldes i disse tilfælde, at reaktion på irritation af det påvirkede organ på grund af viscero-viscerale reflekser følsomheden af ​​CO-ændringer;
  • infektioner (bakteriel, viral, helminth, parasit, giardiasis). FRS-mekanismen i dette tilfælde skyldes det faktum, at toksinerne fra vira og bakterier virker på det neuromuskulære apparatur af CO, hvilket forårsager dets øgede kontraktilitet;
  • hormonelle lidelser: diabetes mellitus, hyper- eller hypothyroidisme, hyperestrogenæmi (inklusive under graviditet), fedme;
  • postoperative tilstande - kolecystektomi, resektion af maven, tarme, anastomose, vagotomi;
  • allergiske sygdomme (på grund af øget irritation af allergener i det neuromuskulære apparatur af CO, bruges forholdet mellem dets reduktion og afslapning);
  • psyko-emotionel overbelastning (hvilket fører til krænkelse af den autonome regulering af CO);
  • mangel på træning (hvilket fører til stagnation af galden og en krænkelse af dets reologiske egenskaber);
  • fordøjelsessygdomme (på grund af brug af fødevarer, der er dårlige i plantefibre, samt med et overskud af kulhydrater og animalske proteiner, uregelmæssig ernæring, overspisning, fastfood, ikke-spisning, faste med en kraftig reduktion i kropsvægt, langvarig parenteral ernæring, krænkelser af galdens reologiske egenskaber);
  • brug af medikamenter, der krænker galdens reologiske egenskaber (orale prævention, lægemidler til normalisering af lipidmetabolisme, 3. generation af cefalosporiner, sandostatinderivater).

Patogenese af FDRS

Den klassiske teori om FDR var, at den er baseret på en stigning i trykket i den galdeafdeling af CO, og dette igen krænker tømningen af ​​bugspytkirtlen og fører til en efterfølgende stigning i det intravesikale tryk og udseendet af galdesmerter.

Teoretiske og eksperimentelle data indikerer imidlertid en mere kompleks patofysiologi for denne proces [5]. Det betragtes som bevist, at dynamikken i reduktion / lempelse af CO signifikant ændres efter kolecystektomi. Dyrestudier har således vist tilstedeværelsen af ​​en cholecystosfincterrefleks i denne zone [6]. Interaktionen mellem disse organer udføres af feedbackmekanismen, når en stigning i trykket i mave-tarmkanalen fører til lempelse af CO. Afbrydelse af denne refleks kan påvirke ændringen i sphincters respons på cholecystokinin (CCK). På grund af tabet af innervering ændres de direkte kontraktile virkninger af CCK's indflydelse på glatte muskler endvidere. En lignende virkning på det basale tryk af CO og dets følsomhed over for CCK er også beskrevet hos mennesker [7].

Ifølge eksperter kan en krænkelse af reduktionen af ​​CO, såsom hypertonicitet, diagnosticeres i klinisk praksis, men mere som en markør for dette syndrom og ikke årsagen [4].

På grund af FBS forekommer en ukoordineret udstrømning af galden, hvilket kan føre til forstyrrelser i fordøjelsessystemets funktion og kroppen som helhed (tabel 1).

Patogenese af FRPS

I henhold til de nyeste ideer antages det, at hypertension af bugspytkirtlen sfinkter (PS) ikke kun kan forårsage funktionel smerte af bugspytkirtlen, men også udviklingen af ​​tilbagevendende pancreatitis. En stigning i trykket i bugspytkirtelsektionen af ​​CO kan være forbundet med obstruktion af sfinkteren (for tumorer i papillaen, obstruktion af kanalen med sten, slimpropper, dannelsen af ​​slimede neoplasmer i den intrapancreatiske kanal) samt dens spasme (for eksempel når du tager opiater) [8].

Patienter med uforklarlige anfald af pancreatitis har ofte forhøjet PS-pres. Det patogenetiske grundlag for enheden af ​​FPRS og pancreatitis er det faktum, at øget pres i PS blev beskrevet hos 50–87% af patienterne med kronisk pancreatitis i forskellige etiologier [9, 10]. Hvorvidt dette spiller en førende rolle i patogenesen af ​​sygdommen eller er en konsekvens af udviklingen af ​​kronisk pancreatitis, er endnu ikke fastlagt.

Bevis for, at forhøjet PS-pres kan forårsage pancreatitis, er forsvinden af ​​angreb efter sfinkterablation [11].

Eksperter peger på en stigning i sandsynligheden for gentagne anfald af pancreatitis hos patienter med øget pres i PS i fravær af denne behandling med 3,5 gange [4].

Imidlertid er den nuværende opfattelse af, at FRPS fører til bugspytkirtelsmerter i fravær af påviste tegn på pancreatitis, ifølge de fleste eksperter, mere teoretisk.

Kliniske kriterier for diagnose af FRBS og FRPS

Mistanke om FRS bør opstå i nærvær af abdominal smertsyndrom, som er kendetegnet ved tilbagevendende smerter i op til 30 minutter eller mere i det epigastriske område og den rigtige hypokondrium med bestråling til højre scapula (med FRBS); i venstre hypokondrium med bestråling i ryggen (med FRPS). Smerter udvikler sig, normalt 30-40 minutter efter at have spist, ofte midt på natten. Smerten falder ikke efter afføring, indtagelse af antacida, ændring af kropsposition.

Smertesyndrom ledsages ofte af manifestationer af galdesyspepsi (bitterhed i munden, luftbukken, følelse af fuld sættethed, tyngde og smerter i epigastrium, kvalme og episodisk opkast, hvilket bringer lettelse), samt tarmdysfunktion i form af en ustabil afføring. Som i størstedelen af ​​patienter med funktionel gastrointestinal lidelse er asthenovegetativt syndrom (irritabilitet, træthed, hovedpine og overdreven svedtendens) også ganske almindeligt med FRS.

Med FRSO bemærkes tilstedeværelsen af ​​fælles kliniske kriterier, der er karakteristiske for hele fordøjelsessystemets funktionelle patologi, nemlig:

  • varigheden af ​​de vigtigste symptomer i mindst 3 måneder i det forløbne år;
  • mangel på organisk patologi;
  • pluraliteten af ​​klager i almindelig god stand og et gunstigt sygdomsforløb uden mærkbar progression;
  • en vigtig rolle i at fremkalde smerterangreb af psykomotionsfaktorer.

I henhold til anbefalingerne fra den romerske konsensus IV diagnosticeres FDRS hos patienter med galdesmerter, inklusive smerter efter kolecystektomi, når sten og andre patologier udelukkes (tabel. 2).

Ifølge eksperter, der er involveret i vedtagelsen af ​​de romerske kriterier IV, kan FRPS overvejes hos patienter med dokumenteret akut tilbagevendende pancreatitis efter udelukkelse af alle kendte etiologier og søgning efter strukturelle afvigelser samt med øget tryk i pancreas CO med manometri [4].

En fysisk undersøgelse af en patient med FRS afslører ofte forekomsten af ​​gulbrun plak på tungen af ​​roden (med udviklingen af ​​duodenogastrisk refluks), smerter ved palpering ved Desjardins-punktet (i fremspringet af CO), smerter ved palpation af bugspytkirtlen i henhold til Grotte, Schoffard zone, Gubergrits, punkt Mayo - Robson, Kacha-punkt (med FRPS og forværring af pancreatitis) (fig. 2).

Laboratorie- og instrumentalmetoder, der er nødvendige for diagnosen FRSO

De vigtigste tilgængelige metoder til verifikation af FRS er: en biokemisk blodprøve (en ændring i aktiviteten af ​​lever- eller bugspytkirtlenzymer, kronologisk forbundet med mavesmerter), samt en ultralydundersøgelse af bughulen, hvor et antal patienter viser forstørrelse af den fælles galdegang mere end 6 mm.

Leverenzymer, der forøges med anfald af mavesmerter, kan imidlertid være et tegn på ikke kun obstruktion af CO under spasme (eller passage af sten), men også andre leversygdomme, pancreatobiliary system. Og udvidelsen af ​​den fælles gallegang registreres ofte ikke.

I sådanne situationer kan en endoskopisk ultralydundersøgelse (EUS), som er mere følsom end ultralyd, anbefales som en optimal undersøgelse for at påvise dilatation af galdegangen, små sten og sediment i galdekanalen, organiske ændringer i CO, små tumorer og de første tegn på kronisk pancreatitis.

Denne teknik er bedre end MR / ERCP / MSCT til bestemmelse af galdekanalsten. Dets specificitet og følsomhed overstiger 98% [12-15]. På samme tid er EUS praktisk talt den eneste metode til at detektere beregninger på mindre end 3 mm, og dens anvendelse hjælper med at undgå invasive kontrastundersøgelser, især ERCP.

Ifølge eksperter skal diagnosen FRS ved anvendelse af invasive instrumentelle metoder (ERCP, manometri CO) primært udføres for at bestemme indikationerne for kirurgisk (endoskopisk) behandling eller i tilfælde af differentiel diagnose, herunder af en uklar grund til udviklingen af ​​akut pancreatitis.

I denne henseende er det vigtigt at bemærke, at da ERCP's betydelige diagnostiske og terapeutiske rolle med manometri af CO ikke er påvist hos patienter med mistanke om bugspytkirtelsmerter uden tegn på pancreatitis, anbefales det ikke, at patienter, der gennemgår en enkelt episode af uforklarlig akut pancreatitis, udfører ERCP og manometri af CO. Denne erklæring er baseret på det faktum, at som vist ved klinisk praksis, den anden episode aldrig kan forekomme eller kan blive forsinket i mange år [1].

Udførelsen af ​​ERCP hos patienter med normale laboratorie- og ultralydparametre (tidligere type III DLS) er ifølge eksperter klinisk uberettiget og har retsmedicinske konsekvenser i tilfælde af komplikationer.

Fordelen ved ERCP-metoden er evnen til at evaluere både bugspytkirtlen og galdesfæren. Men denne metode har imidlertid flere ulemper. Disse inkluderer korte optagelsesperioder såvel som artefakter, der stammer fra bevægelse (reduktion / afslapning) af CO. Det er vigtigt at bemærke, at virkningerne på virkningerne af lægemidler, der ofte bruges til sedation og / eller bedøvelse på patienter, ikke er undersøgt tilstrækkeligt. Der lægges også særlig vægt på manglende evne til at gentage denne metode..

Som forskningsresultaterne viste, er ERCP's ydeevne hos patienter med FRSO (både med manometri og uden det) forbundet med en høj risiko for at udvikle pancreatitis, hvis sandsynlighed er 10-15%, selv i hænderne på erfarne specialister, der bruger den sikreste pancreasstent [16, 17].

I Rom III-kriterierne blev CO-manometri anbefalet til patienter med mistanke om DLS af galde type II. Denne position var baseret på tre randomiserede forsøg, hvis resultater viste, at manometri forudsiger effektiviteten af ​​sfinkerotomi. I klinisk praksis er galde-sphincterotomi imidlertid ofte blevet udført empirisk hos disse patienter. Baseret på resultaterne af EPISOD-studiet anbefales manometri ikke længere til patienter uden objektive tegn på nedsat CO-funktion (galdetype III DLS) [18].

Ifølge nogle forskere er det eneste bevis for, at CO er (eller var) årsagen til smerte, dets komplette lettelse hos patienter efter sfinkterablation [11]. Generelt er de argumenter, der står til rådighed for specialister, for det meste teoretiske, og vurderingen af ​​diagnosemetodernes betydning er ikke baseret på pålidelige data og kræver yderligere forfining..

På trods af dette præsenterede arbejdsgruppen af ​​eksperter diagnosealgoritmerne for FDRS og FRSO (fig. 3 og 4).

Regler for formulering af diagnosen FRSO

Det foreslås at stille en diagnose af typen FRS såvel som andre sygdomme i fordøjelsessystemet der er forbundet med det. For eksempel:

  • "Cholelithiasis. Kolecystektomi i 2010. Funktionsforstyrrelse i galdesfæren i Oddi ".
  • ”Kronisk pancreatitis med tilbagefaldende smerter, forværring. Funktionel forstyrrelse i bugspytkirtlens sfinkter fra Oddi ".

Til klassificering i ICD-10 bruges koden: K 83.4 Sphincter of Oddi spasm.

Moderne tilgange til behandling af FRS

Ved behandling af FRS er en nødvendig betingelse for at sikre terapiens effektivitet overholdelse af diæt nr. 5, livsstilsanbefalinger og lægemiddelterapi (tabel 3).

Eksperter konkluderede, at patienter med tilbagevendende akut pancreatitis, som forbliver uforklarlige efter en detaljeret undersøgelse, kan være sikre på, at disse angreb også kan forekomme spontant. Hvis de fortsætter med at tilbagefald, sker dette som regel af de samme grunde (FRPS) og er sjældent livstruende. Disse patienter rådes til at undgå faktorer, der kan udløse disse angreb (såsom at drikke alkohol, opiater) [19].

Eksperter betragter calciumantagonister (nifedipin), phosphodiesterase-5-hæmmere, trimebutin, hyoscinbutylbromid, octreotid og nitrater som terapeutiske midler. I henhold til litteraturen reducerer alle disse lægemidler det basale tryk af CO under nødsmanometri hos både patienter med FRSO og asymptomatiske frivillige. Den franske gruppe forskere, der brugte trimebutin og nitrater som terapeutiske midler, var i stand til at undgå sfinkerotomi hos 77% af patienterne med FRSO [20].

Den yderligere anvendelse af H2-histaminreceptorantagonister, gabexat-mesylat og andre gastrokinetiske midler har også vist deres hæmmende virkning på CO-mobilitet [21].

Som analgetikum kan amitriptylin anvendes effektivt i kombination med enkle smertestillende midler [21].

Det skal bemærkes, at ingen af ​​de ovennævnte lægemidler var specifikke for CO, og at det derfor kunne give en positiv smertestillende effekt hos patienter med FBI-syndromer.

Elektromyostimulation [22] og akupunktur [23] var også effektive til at nedsætte CO-tryk, men deres langtidseffektivitet er ikke blevet evalueret i studier..

Et meget lovende middel, der virker på CO, er en selektiv kolespasmolytikum med eukinetisk virkning - gimekromon (Odeston). Lægemidlet har en selektiv antispasmodisk virkning på CO og sphincteren i galdeblæren. Gimekromon, der har en koleretisk egenskab, reducerer galdestagnation og forhindrer dannelse af galdeslam og sten. Lægemidlet bidrager til en tilstrækkelig strøm af galde i tolvfingertarmen, hvilket forbedrer fordøjelsesprocessen i det og derved reducerer duodenal hypertension.

Mange eksperter foreslår anvendelse af UDCA-behandling, som løser problemet med forebyggelse og behandling af mikrolithiasis, herunder hos patienter efter kolecystektomi. Som et lægemiddel med en litolytisk og koleretisk virkning forbedrer UDCA alle forbindelser i den enterohepatiske cirkulation af galdesyrer. Derudover reducerer UDCA, som erstatter giftige galdesyrer, skader på slimhinden i tolvfingertarmen og maven på grund af duodenal hypertension og duodenogastrisk refluks.

I vores kliniske praksis bruger vi UDCA - Urdox medikament, som har bioækvivalens, der er tilstrækkelig til det originale lægemiddel.

Kirurgisk (endoskopisk) behandling af FRS

Til dato er der adskillige invasive metoder til behandling af FRPS: endoskopisk sfinkerotomi af galde, bugspytkirtel sfinkter; kirurgisk sfinkeroplastik af CO, injektioner af botulinumtoksin i CO.

Det skal bemærkes, at på grund af de risici og usikkerheder, der er forbundet med invasive tilgange, anbefaler eksperter på det indledende tidspunkt den maksimale anvendelse af konservativ behandling.

Så i blinde randomiserede forsøg blev det vist, at ca. 30% af patienterne med kirurgisk efterligning af behandling med FRSO havde en langvarig smertestillende effekt [18, 24-26].

Konsensuskonklusionen ændrede ikke fremgangsmåden i behandlingen af ​​patienter med påvist obstruktion af CO (tidligere galde DLS af type I) ved anvendelse af endoskopisk sfinkerotomi uden manometri. I øjeblikket synes spørgsmålet om ERCP med sfinkerotomi passende i tilfælde, hvor afvigelser påvises under manometri. På samme tid viste EPISOD-undersøgelsen, at der ikke er nogen grund til at udføre manometri eller sfinkerotomi hos patienter med normale laboratoriedata og billeddata om scintigrafi (tidligere type III DLS) [18].

Eksperter peger på behovet for at undersøge risikofaktorer for et negativt resultat af sfinkerotomi hos patienter med mistanke om FRSO (tidligere type II DLS) (fig. 5).

Et antal laboratoriedata, den faktiske størrelse af galdegangen og dynamikken i dens størrelseændring (udvidelse) efter operation, arten og sværhedsgraden af ​​smerter, tilstedeværelsen af ​​andre funktionelle lidelser, psykologiske faktorer, årsagen til kolecystektomi og svaret på det, samt enhver andre mulige diagnostiske metoder [16, 17].

Det er vigtigt at overveje, at sfinkerotomi øger risikoen for blødning og perforering af tolvfingertarmen, hvis hyppighed er ca. 1% af tilfældene. Derudover øges risikoen for efterfølgende restenosis efter denne manipulation væsentligt, især efter bugspytkirtlen sfinkerotomi [4].

Kirurgisk sfinkeroplastik MED anbefales kun i tilfælde af mislykket endoskopisk terapi. Derudover er det mindre sandsynligt, at patienter med intakt GI har en klinisk respons (lindring af galdesmerter) for galdesfinkterotomi end hos patienter med ekstern GI [27, 28] Svaret, i form af lindring af galdesmerter, var mere sandsynligt, hvis gallegangen blev udvidet. Derudover viste 43% af patienterne i denne kategori langvarig smertelindring [29].

En lovende fremgangsmåde ifølge eksperter er injektion af botulinumtoksin i CO, hvilket fører til dets midlertidige afslapning. På samme tid blev der ikke registreret nogen komplikationer, men indtil videre er der ikke tilstrækkelig bevis for at bekræfte den langsigtede effektivitet af denne metode [30, 31].

Generelt er indikationer for invasive behandlingsmetoder: ineffektiviteten af ​​lægemiddelterapi i 3-6 måneder, tilbagevendende pancreatitis og øget tryk i PS med manometri samt påvisning af CO-stenose (fig. 6). Eksperter anbefaler, at man nærmer sig invasive procedurer i alle kliniske situationer med stor omhu under hensyntagen til kortsigtede og langsigtede risici samt begrænset bevis for deres fordele. De fleste eksperter angiver imidlertid behovet for yderligere strenge test.

I de romerske kriterier IV (2016) var de kliniske kriterier for forskellige typer af FBI således noget samlet, indikationerne for diagnostiske procedurer og invasive interventioner blev klaret, og tilgange til deres behandling blev overvejet. De fleste af de foreslåede metoder kræver dog yderligere forskning..

Litteratur

  1. Bielefeldt K. Den stigende tidevand af kolecystektomi for galdediskinesi // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 37: 98–106.
  2. Bielefeldt K., Saligram S., Zickmund S. L. et al. Kolecystektomi for galde dyskinesi: hvordan kom vi der? // Dig Dis Sci. 2014, 59: 2850–2863.
  3. Hofeldt M., Richmond B., Huffman K. et al. Laparoskopisk kolecystektomi til behandling af galdedyskinesi er sikker og effektiv i den pædiatriske population // Am Surg. 2008; 74: 1069–1072.
  4. Cotton P. B., Elta G. H., Carter C. R., Pasricha P. J., Corazziari E. S. Rom IV. Galdeblære og sphincter af Oddi Disorders // Gastroenterology. 2016. ISSN: 1528–0012, Vol: 150, Udgave: 6, Side: 1420–1429.e2
  5. Thune A., Jivegard L., Conradi N. et al. Kolecystektomi i katastrofe-sfæriske hul dochalnervesand forhindrer re? Ex regulering af sfinkteren til Oddi. En mekanisme til postkolecystektomi biliær dyskinesi // Act a Chir Scand. 1988; 154: 191–194.
  6. Thune A., Saccone G. T., Scicchitano J. P. et al. Distribution af galdeblæren hæmmer sfinkter af Oddi-bevægelighed hos mennesker // Tarmen. 1991; 32: 690–693.
  7. Middelfart H. V., Matzen P., Funch-Jensen P. Sphincter of Oddi-manometri før og efter laparoskopisk kolecystektomi // Endoskopi. 1999; 31: 146–151.
  8. Pariente A., Berthelemy P., Arotcarena R. Den undervurderede rolle af opiater i sfinkteren af ​​Oddi-dysfunktion // Gastroenterologi. 2013; 144: 1571.
  9. Tarnasky P. R., Hoffman B., Aabakken L. et al. Sphincter af Oddi dysfunktion er forbundet med kronisk pancreatitis // Am J Gastroenterol. 1997; 92: 1125-1129.
  10. Bll C., Rabenstein T., Schneider H. T. et al. Sikkerhed og effekt? Cacy af pancreas sphincterotomy ved kronisk pancreatitis // Gastrointest Endosc. 1998; 48: 244–249.
  11. Petersen B. T. Sphincter af Oddi dysfunktion, del2: Evidensbaseret gennemgang af præsentationer med ”objektiv” pancreas? ndinger (type I og II og af formodende type III // Gastrointest Endosc. 2004; 59: 670–687.
  12. Majeed A. W., Ross B., Johnson A. G. Den præoperativt normale galdekanal udvides ikke efter kolecystektomi: resultater af en? veyearstudy // Gut. 1999; 45: 741–743.
  13. Hughes J., Lo Curcio S. B., Edmunds R. et al. Den fælles kanal efter kolecystektomi: Indledende rapport om en ti-årig undersøgelse // JAMA. 1966; 197: 247–249.
  14. Benjaminov F., Leichtman G., Naftali T. et al. Effekter af alder og kolecystektomi på den almindelige galdekanaldiameter målt ved endoskopisk ultrasonografi // Surg Endosc. 2013; 27: 303–307.
  15. Senturk S., Miroglu T. C., Bilici A. et al. Diameter af den fælles galdegang hos voksne og postkolecystektomipatienter: en undersøgelse med 64-skive CT // Eur J Radiol. 2012; 81: 39–42.
  16. Mazaki T., Mado K., Masuda H. et al. Profylaktisk pancreasstentplacering og post-ERCP pancreatitis: en opdateret metaanalyse // J Gastroenterol 2014; 49: 343–355.
  17. Akshintala V. S., Hutfless S. M., Colantuoni E. et al. Systematisk gennemgang med netværksmetaanalyse: farmakologisk profylakse mod post-ERCP pancreatitis // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38: 1325–1337.
  18. Cotton P. B., Durkalski V., Romagnuolo J. et al. Effekt af endoskopisk sfinkerotomi for mistænkt sphincter af Oddi-dysfunktion på smerterelateret handicap efter cholecystektomi: EPISOD-randomiserede kliniske forsøg // JAMA. 2014, 311: 2101–2109.
  19. Lee S. P., Nicholls J. F., Park H. Z. Galdeslam som årsag til akut pancreatitis // N Engl J Med. 1992; 326: 589–593.
  20. Vitton V., Delpy R., Gasmi M. et al. Kan man undgå endoskopisk sfinkerotomi hos patienter med sphincter af Oddi-dysfunktion? // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008; 20: 15–21.
  21. Wu Q., Cotton P. B., Durkalski V. et al. Sa1499-duloxetin til behandling af patienter med mistanke om sfinkter af Oddi-dysfunktion: en åben pilotundersøgelse // Gastrointest Endosc. 2011; 73 (Suppl): AB189.
  22. Guelrud M., Rossiter A., ​​Souney P. F. et al. Virkningen af ​​transkutan nervestimulering på sfinkter af Oddi-tryk hos patienter med galdediskinesi // Am J Gastroenterol. 1991; 86: 581–585.
  23. Lee S. K., Kim M. H., Kim H. J. et al. Elektroakupunktur kan lempe Oddi-sfinkteren hos mennesker // Gastrointest Endosc. 2001; 53: 211–216.
  24. Sherman S., Lehman G., Jamidar P. et al. Effektivitet af endoskopisk sfinkerotomi og kirurgisk sfinkeroplastik for patienter med sfinkter af Oddi dysfunktion (SOD); randomiseret, kontrolleret undersøgelse // Gastrointest Endosc. 1994; 40: A125.
  25. Toouli J., Roberts-Thomson I. C., Kellow J. et al. Manometri-baseret randomiseret forsøg med endoskopisk sfinkerotomi for sfinkter af Oddi-dysfunktion // Tarmen. 2000; 46: 98–102.
  26. Geenen J. E., Hogan W. J., Dodds W. J. et al. Effekten af ​​endoskopisk sfinkerotomi efter kolecystektomi hos patienter med sphincter-of-Oddi dysfunktion // N Engl J Med. 1989; 320: 82–87.
  27. Heetun Z. S., Zeb F., Cullen G. et al. Galdesfinkter for Oddi-dysfunktion: responsrater efter ERCP og sphincterotomi i en 5-årig ERCP-serie og forslag til nye praktiske retningslinjer // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011; 23: 327–333.
  28. Botoman V. A., Kozarek R. A., Novell L. A. et al. Langsigtet resultat efter endoskopisk sfinkerotomi hos patienter med galdekolik og mistænkt sfinkter for Oddi dysfunktion // Gastrointest Endosc. 1994; 40: 165-170.
  29. Choudhry U., Ruffolo T., Jamidar P. et al. Sphincter af Oddi dysfunktion hos patienter med intakt galdeblære: terapeutisk respons på endoskopisk sfinkerotomi // Gastrointest Endosc. 1993; 39: 492–495.
  30. Pasricha P. J., Miskovsky E. P., Kalloo A. N. Intrasfincterisk injektion af botulinumtoksin for mistænkt sfinkter for Oddi dysfunktion // Gut. 1994; 35: 1319–1321.
  31. Wehrmann T., Seifert H., Seipp M., et al. Endoskopisk injektion af botulinumtoksin til galdesfinkter af Oddi-dysfunktion // Endoskopi. 1998; 30: 702–707.

S. N. Mehdiyev 1, doktor i medicinske videnskaber, professor
O. A. Mehdiyeva, kandidat i medicinsk videnskab
Yu. R. Kulikova

FSBEI HE SPbGMU dem. I.P. Pavlova, Den Russiske Føderations sundhedsministerium, Skt. Petersborg